B Exposé des motifs,
par Mme Stella Kyriakides, rapporteure
1 Introduction
1. De multiples besoins doivent
être satisfaits pour pouvoir vivre une enfance heureuse et sans
danger et devenir un adulte capable de mener une vie autonome et
épanouissante. Dès la naissance, tous les enfants ont besoin de
nourriture, d'un abri, de sécurité et de protection. Outre les impératifs
physiques fondamentaux, il faut leur assurer de l’affection et une
sécurité émotionnelle, les stimuler, les orienter et les surveiller.
En fonction de leur âge, ils doivent également accéder à des responsabilités
et acquérir plus d’indépendance
Note. En vertu de la Convention des Nations
Unies relative aux droits de l’enfant (CNUDE), les enfants doivent
jouir de l’ensemble des droits humains. Dans l’esprit de l’indivisibilité
des droits fondamentaux, ceux-ci incluent également des droits sociaux,
tels que le droit de jouir du meilleur état de santé possible, le
droit à la sécurité sociale, le droit à des conditions de vie décentes,
le droit à l’éducation, ainsi que le droit au repos et aux loisirs
Note.
2. En dépit d'une large prise de conscience des besoins de l'enfant
en matière de protection et de soins, les besoins fondamentaux de
nombreux enfants en Europe ne sont toujours pas satisfaits, et ce,
pour diverses raisons. La crise économique et financière a frappé
de nombreux pays, et les mesures d’austérité ont renforcé les inégalités
provoquées par l’évolution socio-économique, les tendances démographiques
et l’augmentation des flux migratoires. Dans ce contexte, de nombreuses
familles, en Europe même, ne peuvent pas compter sur un revenu régulier
et suffisant, peinent à remplir pleinement leur devoir parental
de protection et de soins à l’égard de leurs enfants ou rencontrent
des difficultés d’accès aux services publics.
3. Parmi les besoins essentiels des enfants qui restent insatisfaits
dans le contexte socio-économique actuel, on peut citer l’accès
plein et effectif aux services de santé. Les coupes pratiquées dans
les budgets publics en application des programmes d'austérité ne
tiennent souvent pas compte des besoins particuliers des enfants
et des conséquences à court et à long terme qu'un soutien limité
peut entraîner sur leur bien-être, leur développement et l’égalité
des chances dont ils disposent, ainsi que, à long terme, sur la
société dans son ensemble. Le présent rapport vise à étudier certaines
des principales difficultés relatives au plein accès des enfants
aux services de santé et à désigner les domaines dans lesquels il
est le plus urgent d’intervenir.
4. Les questions spécifiques qui se posent en ce qui concerne
les enfants sont les suivantes: De quelle manière font-ils face
à des obstacles ou à des discriminations dans leur accès aux soins
de santé? Quelles sont les principales catégories d’enfants ayant
besoin d’un soutien particulier dans leur accès aux soins de santé?
Ces questions ont notamment été abordées dans le cadre d’une visite
d’information menée en Grèce en octobre 2014 et d’un échange de
vues tenu en présence d’experts internationaux lors de la réunion
de la commission des questions sociales, de la santé et du développement
durable à Chișinău (République de Moldova) en mai 2015, et ont été
examinées dans une contribution écrite de l’organisation Médecins
du Monde consacrée à ce sujet. J’aurais souhaité consacrer plus
de temps à l’examen de la situation qui prévaut dans différents
pays, étant donné que tous les pays d’Europe sont confrontés au
même problème d’une façon ou d’une autre, mais une démarche de cette
ampleur aurait manifestement dépassé le cadre de ce rapport.
2 Normes en matière de soins de santé:
quelles mesures appliquer dans l’évaluation des soins pour enfants?
5. L’identification des lacunes
qui existent dans les mesures législatives et politiques mises en
œuvre nécessite de confronter la situation sur le terrain avec les
normes européennes. Le Conseil de l’Europe lui-même, bien qu’ayant
malheureusement mis un terme à ses activités intergouvernementales
dans le secteur de la santé il y a quelques années, a mis en place
plusieurs instruments dans ce domaine. L’Assemblée parlementaire
continue à suivre l’évolution de la situation dans le secteur de
la santé publique par l’intermédiaire de notre commission et a signalé
un certain nombre de problèmes à cet égard ces dernières années.
2.1 Normes
internationales dans le domaine de la santé
6. Le droit de l’enfant à jouir
du «meilleur état de santé possible» est tout d’abord garanti par
l’article 24 de la CNUDE, alors qu’au niveau du Conseil de l’Europe,
le «droit à la protection de la santé», de façon plus générale,
est consacré par la Charte sociale européenne (STE no 163)
et la Convention pour la protection des Droits de l'Homme et de
la dignité de l'être humain à l'égard des applications de la biologie
et de la médecine: Convention sur les Droits de l'Homme et la biomédecine
(STE no 164, «Convention d’Oviedo»),
qui imposent aux Etats membres d’assurer, dans leur sphère de juridiction,
«un accès équitable à des soins de santé de qualité appropriée».
7. En 2011, le Comité des Ministres du Conseil de l'Europe a
également adopté un texte plus précis, mais non contraignant: les
«Lignes directrices sur les soins de santé adaptés aux enfants».
Cet instrument appelle les services de santé à prendre en compte
les droits, les besoins, les spécificités, les atouts, le développement des
aptitudes et l’avis des enfants
NoteNote. Au niveau de l’Union européenne,
l’article 35 de la Charte des droits fondamentaux dispose que «toute
personne a le droit d’accéder à la prévention en matière de santé
et de bénéficier de soins médicaux dans les conditions établies
par les législations et pratiques nationales».
8. En notre qualité de parlementaires, il est de notre responsabilité
de contribuer à la mise en œuvre effective de ces normes. L’Assemblée
parlementaire, pour sa part, a déjà souligné l’absence de politique globale
de prévention en matière de santé dans de nombreux pays par l’intermédiaire
de ses travaux ayant conduit à l’adoption de la
Recommandation 1959 (2011) sur les politiques de prévention en matière de santé dans
les Etats membres du Conseil de l’Europe, dans laquelle elle appelait
les gouvernements «à favoriser un bon départ dans la vie pour les
familles et les jeunes enfants, en renforçant les soins préventifs
avant la grossesse ainsi que les soins aux mères et aux nourrissons
dans des centres de soins pré- et post-natals, pédiatriques et scolaires,
et également par l’amélioration du niveau d’instruction des parents
et des enfants». Pour être efficaces, les politiques de santé devraient
toujours s’appuyer fortement sur la prévention précoce, étant donné
que de nombreux problèmes de santé apparaissant à l’âge adulte peuvent
être évités grâce à un dépistage adapté ou à un traitement suivi
pendant l’enfance.
9. Des orientations pour améliorer les services de santé destinés
aux enfants et adolescents peuvent également être trouvées dans
la nouvelle «Stratégie européenne pour la santé des enfants et des
adolescents 2015-2020» de l’Organisation mondiale de la santé (OMS),
qui vise à «permettre aux enfants et aux adolescents de réaliser
pleinement leur potentiel en matière de santé, de développement
et de bien-être» et «d’alléger le fardeau des maladies et de la
mortalité évitables». Parmi les priorités de ce programme, l’OMS cite
les défis persistants liés à la mortalité évitable et les maladies
infectieuses, le développement de la petite enfance et de l’adolescence,
la réduction de l’exposition à la violence, la promotion des modes
de vie sains par l’alimentation et l’abstention de consommation
de tabac et d’alcool, la lutte contre les problèmes mentaux et la
protection des enfants et adolescents contre les risques environnementaux.
Des recommandations plus spécifiques de l’OMS peuvent également
être trouvées dans son «Cadre européen pour les normes de qualité dans
les services de santé scolaires et les compétences pour les professionnels
de santé dans les écoles» de 2014
Note.
2.2 Accès
aux soins de santé – définition du concept
10. Les objectifs de développement
durable adoptés par les Nations Unies en 2015 visent à «faire en
sorte que chacun bénéficie d’une assurance-santé, comprenant une
protection contre les risques financiers et donnant accès à des
services de santé essentiels de qualité et à des médicaments et
vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et d’un coût abordable»
(dans le cadre de l’Objectif 3 – Permettre à tous de vivre en bonne santé
et à promouvoir le bien-être de tous à tout âge). Pour parvenir
à mettre en place une couverture médicale universelle, les politiques
et les systèmes de santé doivent se fonder sur les principes suivants:
i) disponibilité; ii) accessibilité; iii) acceptabilité; iv) contact;
et v) couverture effective
Note.
11. L’OMS définit l’accessibilité comme «une mesure de la proportion
de la population qui a accès à des services de santé adaptés», en
considérant que la disponibilité comprend l’accès physique, les
équipements de transport et le caractère abordable de cette démarche
(frais à la charge du patient, dépenses de santé et transport)
Note.
La couverture médicale universelle consiste à pouvoir obtenir en
pratique
des services de santé de
qualité, c’est pourquoi la couverture et l’accès sont des idées
complémentaires
Note.
Même si des services existent et que la population y a accès, il
se peut qu’elle ne les utilise pas toujours; l’accès implique aussi
la possibilité ou la capacité de bénéficier de services de santé
et peut ainsi être mesuré en se fondant sur les taux d’utilisation.
Une autre façon de mesurer l’accessibilité consiste à évaluer l’influence
des services sur les résultats en matière de santé. La mesure de
l’égalité d’accès aux services de santé est au cœur de l’évaluation des
performances des systèmes de santé
Note.
12. Un problème majeur qui se pose en ce qui concerne l’accès
aux services de santé réside dans la situation des groupes vulnérables,
comme les personnes handicapées ou les migrants, qui peuvent rencontrer des
obstacles financiers, organisationnels, sociaux ou culturels dans
leur accès aux services de santé
Note. Les politiques nationales de santé
devraient donc comprendre également des mesures visant à lever ces obstacles.
La continuité de l’accès est essentielle et doit se fonder sur le
besoin plutôt que sur la capacité et/ou la disposition à payer.
2.3 La
participation des enfants à la prestation des soins de santé – concept
de luxe ou état d’esprit?
13. Outre les questions d’accessibilité,
l’adaptation des services publics aux enfants a bénéficié d’une attention
croissante ces dix dernières années. Ce concept comprend la participation
des enfants à toutes les décisions les concernant, en s’inspirant
de l’article 12 de la CNUDE, selon lequel «l'enfant qui est capable
de discernement [doit avoir] le droit d'exprimer librement son opinion
sur toute question l'intéressant, les opinions de l'enfant étant
dûment prises en considération eu égard à son âge et à son degré
de maturité»
Note.
14. Les lignes directrices du Conseil de l’Europe sur les soins
de santé adaptés aux enfants mentionnées ci-dessus comprennent aussi
un chapitre sur la participation des enfants, qui précise que, dans
le domaine de la santé: un enfant doit donner librement son consentement,
ou s’il n’est pas en mesure de le donner, son avis doit être pris
en considération en fonction de son âge et de son degré de maturité;
tout enfant doit recevoir une information adéquate avant une intervention
médicale; tout enfant doit avoir la possibilité de participer aux processus
de décision sociaux, y compris l’évaluation, la planification et
l’amélioration des services de santé.
15. Bien que, dans différents contextes, la participation des
enfants puisse être fondée sur des procédures de consultation ou
de collaboration très sophistiquées (et parfois onéreuses), elle
est avant tout tributaire d'un changement de mentalité. Il s’agit
notamment de reconnaître que tout enfant est titulaire de l’ensemble
des droits humains. Ainsi, même dans les pays où les autorités publiques
ne disposent pas des fonds nécessaires pour élaborer des mécanismes
spécifiques de participation des enfants, leur participation dans
les décisions les concernant devrait être autorisée et encouragée.
Le domaine des soins de santé relatif à la santé, à l’identité et
au bien-être des enfants est capital à cet égard.
3 L’enjeu:
l’accès des enfants à des services de santé adaptés
16. Pour bien comprendre les enjeux
de cette question, il est important de s’intéresser aux déterminants généraux
de l’accès aux soins de santé en Europe, mais aussi aux difficultés
particulières que rencontrent les enfants et les groupes les plus
vulnérables parmi eux. Dans la pratique, il est important d’opérer
une distinction entre les enfants et les adolescents. Si, selon
la définition de la CNUDE, ces deux groupes sont définis comme des
enfants (dans le sens de mineurs âgés de moins de 18 ans), les jeunes
enfants et les adolescents ne sont pas concernés par les mêmes problèmes
de santé mais ont des besoins spécifiques compte tenu de leur groupe
d’âge et des risques spécifiques qui y sont associés.
3.1 Déterminants
généraux de la santé et de l’accès aux soins pour les enfants en
Europe
17. Le fait que des personnes aient
l’accès aux services de santé implique que toute personne ait la
capacité de demander qu’on lui fournisse des ressources adaptées
en matière de santé pour protéger ou améliorer sa santé. Alors que
certains jouissent d’un accès sans entrave à ces services de santé,
d’autres peuvent rencontrer des obstacles. Parmi ces obstacles juridiques,
financiers, culturels ou géographiques, on peut citer:
- l’absence de couverture médicale
(touchant en particulier les migrants, les minorités ethniques,
les chômeurs longue durée ou les sans-abri);
- l’incapacité d’assumer les coûts directs des soins (par
exemple pour les groupes à faibles revenus);
- le manque de mobilité (par exemple pour les personnes
handicapées);
- le manque de compétences linguistiques (pour les migrants
et les minorités ethniques);
- le manque d’accès à l’information (pour les personnes
ayant un faible niveau d’instruction, les migrants et les minorités
ethniques);
- les contraintes de temps (par exemple pour les mères célibataires);
- les obstacles financiers spécifiques pour les groupes
à faibles revenus et les patients souffrant de maladies chroniques;
- les connaissances de base et les croyances en matière
de santé (notamment certaines traditions et pratiques culturelles)
de certains groupes sociaux, qui nuisent aussi à leur accès aux
établissements de soins et à l’information en matière de santé sexuelle
et reproductive;
- la couverture géographique inégale et le manque de services
et de travailleurs de santé dans les zones rurales isolées.
18. Parmi les catégories de la population que l’on considère souvent
comme défavorisées dans le domaine de la santé en Europe, on peut
citer les Roms et les Gens du voyage, les personnes ayant un handicap physique
ou des troubles mentaux, les personnes souffrant de maladies chroniques,
les chômeurs, les personnes vivant ou travaillant dans des conditions
difficiles, les migrants et les réfugiés, les personnes âgées et
les femmes
Note. Les enfants, qui dépendent en général
de l’aide de leurs parents (ou d’autres adultes) pour avoir accès
aux services de santé, doivent faire face à des obstacles particuliers.
Ils peuvent être liés la situation socio-économique, au niveau d’éducation
ou aux «connaissances en matière de santé» de leur famille, qui
comprennent notamment la connaissance élémentaire du corps humain,
des symptômes et des causes des maladies et du fonctionnement du
système national de santé
Note.
19. A cet égard, il convient également de faire la distinction
entre l’accès à la santé et l’accès aux services de santé. Les conditions
de vie que connaissent de nombreux enfants peuvent déjà poser de
sérieux risques en matière de santé, par exemple en cas de mauvaises
conditions de logement, de sous-alimentation, de modes de vie malsains
ou de violence domestique. L’accès aux services de santé est alors
un autre problème, pour lequel les enfants font face aux mêmes difficultés
que les adultes.
3.2 Les
enfants et la santé – difficultés actuelles observées à travers
l’Europe
20. Un document spécialement élaboré
en 2015 par Médecins du Monde aux fins du présent rapport contient
les observations suivantes
Note:
- les obstacles socio-économiques
entravant l’accès aux soins de santé prennent des formes similaires dans
différents pays européens: lacunes dans les dispositions législatives,
problèmes financiers et conditions de vie difficiles, barrières
administratives, difficulté à comprendre le fonctionnement du système
de santé et barrière de la langue;
- ces obstacles surgissent très tôt dans la vie des enfants
(2013: près de 70 % des femmes enceintes n’avaient eu accès à aucune
consultation prénatale avant de se rendre dans un dispensaire de Médecins
du Monde; près de 50 % des mineurs n’avaient pas reçu les vaccins
essentiels (contre les oreillons, la rougeole et la rubéole, la
coqueluche ou le tétanos, par exemple)); dans certains cas, des mères
n’ont pas obtenu de certificat de naissance pour leur enfant parce
qu’elles ne pouvaient pas payer;
- l’accès de l’enfant aux soins de santé dépend de la capacité
de ses parents à avoir accès à ces services;
- les enfants (et leurs droits fondamentaux) sont les premières
victimes de la crise économique et des mesures d’austérité qu’elle
a entraînées (y compris de la montée de la xénophobie);
- certains enfants présentent une vulnérabilité particulière,
comme les migrants mineurs sans-papiers et non accompagnés, les
enfants de migrants gravement malades et les enfants Roms ou de
Gens du voyage.
21. Certains des problèmes spécifiques des migrants qui ont été
répertoriés par Médecins du Monde concernent notamment les enfants:
lieu d’hébergement surpeuplé et conditions de vie préjudiciables
au développement de l’enfant, logement mal équipé (eau, chauffage,
installations sanitaires), environnement insalubre, stress causé
par la précarité du logement, et stress et peurs liés à la situation
précaire de la famille, ainsi que xénophobie, racisme et discrimination.
En tant qu’organisation, Médecins du Monde représente une part de
la solution proposée aux enfants étant donné qu’elle prodigue régulièrement
des soins médicaux d’urgence à ceux qui en ont le plus besoin, notamment
les enfants migrants et réfugiés.
22. En 2012, dans sa réponse au Haut-Commissariat aux droits de
l’homme (HCDH), le bureau du commissaire pour les enfants de l’Angleterre
(
Office of the Children’s Commissioner
for England) a recensé les principaux défis ci-après
en ce qui concerne l’enfance et les soins de santé, qui doivent
être également, dans une certaine mesure, caractéristiques dans
d’autres pays
Note Note:
- les
effets de la pauvreté sur la santé des enfants et des jeunes (par
exemple, des pathologies spécifiques liées à la mauvaise alimentation
et au manque d’exercice physique);
- le manque de participation directe des enfants à la planification,
à la conception et à la prestation des services sanitaires et sociaux;
- la prise en compte insuffisante des besoins, en matière
de santé, des jeunes qui relèvent de la justice des mineurs ou du
système de protection de l’enfance (augmentation des problèmes de
santé mentale chez les enfants placés en institution);
- les répercussions des problèmes d’alcoolisme des parents
sur la vie des enfants et des jeunes;
- les besoins de santé des enfants non accompagnés ou séparés
de leur famille (fréquence accrue du trouble de stress post-traumatique
(TSPT));
- les besoins de santé et le partage de données en lien
avec l’exploitation sexuelle des enfants (davantage de données sont
nécessaires pour lutter efficacement contre les abus et leurs conséquences
sur la santé).
23. Des informations sur les facteurs déterminants actuels de
l’accès des enfants aux soins de santé ont été communiquées par
plusieurs experts internationaux
Note,
qui ont transmis à notre commission les messages principaux suivants:
- Les mécanismes de protection
de l’enfance doivent encore être considérablement améliorés dans
les pays d’Europe orientale, où l’accès des enfants aux services
de santé reste un défi à long terme; il est nécessaire de traiter
des aspects spécifiques comme la mortalité infantile et maternelle
et l’accès aux soins en zone rurale;
- Il est également nécessaire de prendre des mesures en
Europe occidentale: en Espagne, par exemple, les statistiques montrent
que l’accès aux soins de santé est problématique pour les 26,3 %
de la population qui vit sous le seuil de pauvreté et les 34,9 %
de la population exposés au risque de pauvreté ou d’exclusion sociale.
Ce sont les enfants vivant dans des familles vulnérables qui ont
la santé la plus fragile. L’augmentation de la pauvreté a aussi
contribué à une hausse de la violence domestique. La classe moyenne
est de plus en plus touchée par la crise, et des personnes se retrouvent
parfois sans toit;
- Selon les données recueillies par Médecins du Monde, 62,9 %
des personnes rencontrées par l'organisation en Europe n’ont pas
de couverture médicale; le principal obstacle est une législation restrictive
qui exclut certains groupes des soins de santé. En outre, la crainte
d’être expulsés empêche de nombreux migrants de se présenter aux
services sanitaires, notamment dans les pays où les professionnels
sont tenus de signaler les migrants sans-papiers;
- Par la suite, Médecins du Monde a appelé tous les pays
européens: 1) à dissocier la politique migratoire et la politique
de santé; 2) à améliorer la couverture vaccinale en Europe; 3) à
veiller à ce que, dans les systèmes de santé publique, les principes
de solidarité, d’égalité et d’équité soient respectés à l’égard de
toute personne vivant en Europe; 4) à garantir à tous les enfants
l’accès à la vaccination et à des soins pédiatriques (y compris
à une prise en charge prénatale).
24. Pour l’élaboration du présent rapport, une attention particulière
a été accordée à la situation en Grèce, où j’ai eu l’occasion de
mener une visite d’information en octobre 2014, au moment où le
pays souffrait particulièrement des conséquences des programmes
d’austérité et des coupes budgétaires dans le système de santé
Note.
Au cours de ma visite à Athènes, j’ai appris que l’accès des enfants
aux soins de santé était restreint, en particulier dans les régions
rurales ou insulaires en raison du manque de pédiatres et de difficultés financières,
alors que tous les enfants avaient accès à des vaccinations et bénéficiaient
d’une aide pour pouvoir profiter d’autres services de santé si nécessaire
(les enfants non accompagnés, par exemple). En outre, d’après des
articles publiés antérieurement, les mesures d’austérité imposées
à la Grèce en 2010, qui ont notamment entraîné une réduction des
budgets consacrés aux services de santé, ont été préjudiciables
à la santé de la population; cela s’est traduit par l’aggravation
de la pauvreté et de la malnutrition des enfants et par l’augmentation
des infections à VIH, des suicides (et tentatives) et des morts
à la naissance. D’autres effets délétères sont encore attendus en
ce qui concerne le dépistage et le traitement du cancer
Note.
25. En 2012, les Nations Unies ont déclaré que le droit à la santé
et à l'accès aux services de santé n'était pas respecté pour tous
les enfants de Grèce. La réduction de l’accès aux services de santé
prénatals a conduit à une augmentation de la mortalité néonatale
et post-néonatale
Note. En 2013, l’UNICEF a attiré l’attention
sur le nombre d’enfants dont les parents avaient perdu leur couverture
sociale
Note. Cette situation a été confirmée
par le rapport de l’OMS de 2015 intitulé «Barriers and Facilitating
Factors in Access to Health Services in Greece», qui relevait que
la crise économique avait provoqué la perte des droits d’assurance
sociale de 2,5 millions de personnes.
26. Médecins du Monde, qui mène actuellement 16 programmes pour
différents groupes cibles en Grèce, a relevé que, parmi d’autres
problèmes sociaux (par exemple, une proportion d’enfants en situation
de pauvreté supérieure à 40 % et la montée de l’intolérance et de
la xénophobie) figure notamment le fait que 30 % de la population
n’a pas de couverture médicale. Parmi les migrants, seuls les demandeurs
d’asile officiels, les migrants sans-papiers de moins de 14 ans
et les femmes parturientes (excepté pour les soins prénatals) bénéficient
des services de santé publics; ainsi, de sérieux problèmes se posent
en cas de maladie grave ou chronique. Le pays n’a pas de moyens
suffisants pour répondre aux besoins de toutes les personnes qui
arrivent en Grèce et qui, pour nombre d’entre elles, ont connu la
torture ou effectué une traversée en bateau au péril de leur vie
Note.
27. Alors que la Grèce a été frappée de plein fouet par la crise
et qu’elle se situe en première ligne parmi les pays qui ont dû
accueillir des migrants et des réfugiés ces dernières années, des
problèmes sont également à signaler dans des pays plus riches, comme
la Suisse. Depuis une dizaine d’années, le secteur suisse de la
santé compte un nombre insuffisant de pédiatres, et l’on constate
une centralisation croissante des soins pédiatriques. Par conséquent,
le Comité des droits de l’enfant des Nations Unies a recommandé
au Gouvernement suisse de prendre des mesures pour veiller à maintenir
un haut niveau de soins pédiatriques. Cependant, il convient de
noter que des efforts ont été entrepris pour améliorer l’égalité
dans le secteur de la santé. Dernièrement, les primes d’assurance
pour les enfants des familles à revenus faibles ou moyens ont été
réduites d’au moins 50 %
Note.
28. Concernant la santé des enfants et des adolescents en général,
une attention particulière doit aussi être accordée aux problèmes
de santé mentale. Des mesures appropriées devraient faire partie
des stratégies de prévention sanitaire (pour les problèmes de santé
mentale pouvant être traités avant l’âge adulte), d’autres accompagneront
les personnes concernées toute leur vie. Selon l’OMS, 10 % à 20 %
des enfants et des adolescents dans le monde souffrent de troubles
mentaux, et la moitié de toutes les pathologies mentales débutent
dès l’âge de 14 ans (et les trois quarts à partir de 25 ans)
Note. Si elles ne sont pas traitées,
certaines affections neuropsychiatriques peuvent causer des handicaps
et avoir des incidences sur le développement des enfants, leurs
résultats scolaires et leur capacité à mener une vie épanouie. Prendre
en charge les problèmes de santé mentale des enfants et des adolescents
est une question complexe qui requiert des stratégies spécifiques
fondées sur des approches différenciées. Ces stratégies doivent
s’attaquer à la dépression, aux troubles alimentaires et à d’autres
troubles, parfois héréditaires, aux problèmes de santé mentale,
mais aussi aux abus de substances ou encore aux effets psychologiques
des violences dont les enfants sont les victimes ou les témoins
Note.
29. Pour revenir à des observations plus générales s’appliquant
à de nombreux pays, il conviendrait d’intégrer dans les stratégies
de prévention, notamment en matière de santé mentale, des mesures
destinées à éviter les situations préjudiciables à la santé des
enfants, y compris pour ceux placés dans de grandes institutions.
Une étude récente menée sur des enfants roumains (âgés de 12 ans)
a montré qu’un placement précoce en institution risquait d’avoir
des effets néfastes et d’entraîner des troubles du développement physique
et mental, qui pouvaient nécessiter des interventions médicales
importantes plus tard au cours de leur vie. L’étude a aussi révélé
que, pour les enfants sans protection parentale, la meilleure solution
est un placement stable et de longue durée en famille d’accueil
Note. Comme mentionné précédemment, les
situations qui sont préjudiciables à la santé peuvent aussi trouver
leurs origines dans d’autres déterminants sociaux, comme des conditions
de vie précaires causées par le chômage, l’absence ou la maladie
de l’un ou des deux parents. Enfin, nous ne devons pas oublier les
causes environnementales de plus en plus fréquentes, comme le fait
de vivre à proximité d’une centrale nucléaire, d’une usine d’incinération
de déchets ou d’autres infrastructures polluantes, ou encore l’accès
restreint à l’eau potable et à de bonnes installations sanitaires
Note.
30. Enfin, un aspect à ne pas négliger est l’accès des enfants
aux médicaments
Note. Depuis de nombreuses années, l’Union
européenne essaie de promouvoir le développement, par l’industrie
pharmaceutique, de médicaments spécialement destinés aux enfants
Note. Cependant, tester des médicaments
sur des enfants n’est pas toujours facile (parce que les parents
refusent de donner leur consentement, par exemple) ni rentable;
les médicaments pédiatriques représentent une part de marché estimée
à seulement 3 % du marché «adulte», ce qui ne justifie pas des investissements
majeurs du point de vue des entreprises pharmaceutiques
Note.
3.3 Catégories
d'enfants vulnérables
3.3.1 Enfants
pauvres
31. Les données recueillies par
les experts européens montrent que les enfants issus de milieux
sociaux défavorisés en particulier souffrent d’inégalités dans l’accès
aux soins de santé. Il serait certainement possible d’améliorer
la situation pour ce qui est de l’accessibilité et de la capacité
de réaction vis-à-vis des besoins des enfants pauvres: dans certains
pays, les enfants ne bénéficient d’une assurance que si leurs parents
sont couverts; ainsi, si les personnes qui en sont responsables
n’ont pas les moyens de souscrire une assurance, les enfants ne
sont pas assurés
Note.
La crise économique et les mesures d’austérité visant les programmes sociaux,
comme les soins de santé et l’aide sociale, ont touché encore plus
durement les enfants pauvres et défavorisés, ce qui nuit à leur
droit de jouir du meilleur état de santé possible
NoteNote.
32. Dans certains pays, on constate que des catégories distinctes
d’enfants rencontrent les mêmes difficultés. En République de Moldova,
par exemple, les conclusions de l’OMS suggèrent que les pauvres
et les personnes qui vivent en milieu rural font partie des personnes
les plus marginalisées, préférant éviter d’entrer en contact avec
les services de santé jusqu’à ce qu’il leur soit impossible de repousser
l’échéance
Note. La
population des Roms et des Gens du voyage figure parmi les groupes
les plus marginalisés du pays, une proportion importante des enfants
de cette catégorie n’ayant pas de couverture médicale
Note.
33. La République de Moldova, l’un des pays les plus pauvres d’Europe,
est seulement un exemple qui illustre dans quelle mesure les inégalités
dans le secteur de la santé ont été exacerbées et les services de santé
se sont détériorés à la suite de la crise financière, mais ce phénomène
s’est certainement produit d’une façon similaire dans plusieurs
autres pays. La part des ressources actuellement affectées aux dépenses
de santé en République de Moldova (5,3 % du produit intérieur brut
(PIB) en 2014) est en fait plus faible que dans d’autres pays de
la région, alors que la proportion des dépenses de santé privées
(5,0 % en 2014) est relativement importante
Note. Par conséquent, les plus pauvres
doivent assumer des frais de santé excessifs et, en raison de l’absence
de planification cohérente, la médecine générale fait face à des
déficits considérables, en particulier en milieu rural
Note. Les inégalités
de revenus affectent la santé des enfants de façon significative: les
cas de retard de croissance (malnutrition conduisant à une croissance
insuffisante) sont près de quatre fois plus nombreux chez les enfants
de familles pauvres
Note. La
consommation importante de drogue et d’alcool chez les adolescents
et les faibles connaissances en matière de prévention de la transmission
du VIH/SIDA mettent les jeunes en danger
Note.
3.3.2 Enfants
vivant dans des zones rurales isolées
34. On constate aussi des différences
significatives entre les populations urbaine et rurale pour ce qui
est de l’accès à des services essentiels de grande qualité, comme
les services de santé. Les informations disponibles indiquent aussi
des disparités concernant la présence et le nombre de professionnels
de santé qualifiés, la proximité de grands hôpitaux, l’efficacité
des services d’urgence, la qualité des infrastructures et les responsabilités
des professionnels de santé. D’autres inégalités sont à signaler,
par exemple dans l’accès aux services spécialisés ou aux activités
de promotion de la santé et de prévention des maladies, ainsi que
les obstacles financiers
Note. Le dernier rapport sur le «Panorama
de la santé: Europe 2014» publié par l’Organisation de coopération
et de développement économiques (OCDE) confirme que dans tous les
pays membres, la densité de médecins est bien plus importante en
milieu urbain
Note.
35. Dans ce contexte, le Royaume-Uni a par exemple instauré une
pratique politique encourageante pour garantir un meilleur accès
aux services de santé dans les régions isolées: «Rural proofing
– policy maker’s checklist»
Note (Evaluation
rurale – liste de contrôle du décideur politique) qui permet de
veiller à ce que les besoins des populations rurales soient pris
en compte lors de l’élaboration et de la mise en œuvre des politiques
et des programmes. En 2013, le ministère de l’Environnement, de
l’Alimentation et des Affaires rurales (
DEFRA)
a publié des lignes directrices nationales de contrôle qui apportent
un soutien et des conseils aux agents du gouvernement
Note. Cependant,
la portée de ce rapport n’a pas permis d’examiner en détail la mise en
œuvre de ces politiques et leurs véritables effets.
3.3.3 Enfants
handicapés
36. Les enfants qui ont des besoins
spéciaux en raison d’un handicap physique ou mental constituent
une autre catégorie vulnérable. Selon l’OMS, les personnes handicapées
déclarent qu’elles recherchent davantage de soins de santé mais
que leurs besoins sont moins satisfaits. Les activités de prévention
en matière de santé sont rarement destinées aux personnes handicapées
Note. Pour les enfants et les adolescents
handicapés, même les affections qui sont traitées facilement comme
la fièvre ou la diarrhée peuvent mettre leur vie en danger si elles
ne sont pas soignées; certains enfants ne parviennent pas à l’âge
adulte parce qu’ils n’ont pas accès à des établissements de soins
primaires; les services de réadaptation sont souvent concentrés
dans les zones urbaines et sont onéreux, ce qui les rend inaccessibles
pour beaucoup; les enfants handicapés doivent souvent être confiés
à des institutions par leurs parents afin de recevoir leurs traitements,
ce qui peut avoir des répercussions psychologiques profondes
Note.
37. Les pays devraient mettre au point des programmes spécifiques
pour garantir un meilleur accès aux services et l’intégration des
enfants handicapés et trouver des solutions pour réduire les dépenses
à la charge des familles. Il conviendrait d’améliorer l’autonomie
des enfants grâce à l’information et au soutien par les pairs, tandis
que les professionnels devraient suivre des formations spécifiques
et recevoir des outils pour leur permettre notamment de surmonter
les difficultés de communication rencontrées par certains enfants.
3.3.4 Enfants
«en déplacement»
38. En raison de leur exposition
au stress résultant des migrations, les enfants «en déplacement» (y compris
les migrants et les réfugiés) sont particulièrement vulnérables,
notamment parce que leur santé peut rapidement se détériorer lorsqu’ils
n’ont pas accès à des soins adaptés
Note. Comme l’a signalé Médecins du Monde,
les deux principaux obstacles auxquels font face les enfants sont
les difficultés administratives (absence d’accès légal aux soins)
et le manque de compréhension ou de connaissance de leurs droits.
En outre, ils peuvent être découragés de solliciter des soins à
cause des barrières linguistiques ou de la peur d’être arrêtés
Note.
39. Les conditions de vie dans les camps de réfugiés peuvent aussi
avoir des répercussions sur la santé des enfants, ce qui est très
préoccupant, d’autant plus que les services de santé dans les camps
sont très limités
Note. Ces services doivent être adaptés
aux migrants et aux réfugiés, afin d’éviter d’accroître l’anxiété
de certains individus ou de la communauté dans son ensemble, notamment
grâce à la formation des professionnels de santé dans la gestion
de questions culturellement sensibles et à surmonter les difficultés
de communication. Les Etats doivent être conscients que c’est non
seulement dans l’intérêt de l’individu de recevoir des soins et
d’être soigné convenablement, mais aussi dans leur intérêt de prodiguer
ces soins, par exemple pour éviter la propagation de maladies contagieuses.
40. Une bonne pratique a été mise au point au Royaume-Uni, selon
laquelle, dans le cadre du système national de santé (NHS), les demandeurs d’asile, les
réfugiés et les victimes de la traite font partie des groupes exemptés
du paiement de tous leurs frais de santé. Le NHS vise
à garantir un accès gratuit aux soins primaires, aux centres de
soins infirmiers, aux soins en cas d’accident ou d’urgence, ainsi
qu’au diagnostic et au traitement des maladies infectieuses. Tous
les traitements urgents ou immédiatement nécessaires, y compris les
soins prénatals, doivent être assurés. Ils peuvent toutefois être
facturés par la suite.
41. Malgré les mesures d’assouplissement accordées en faveur des
demandeurs d’asile, des réfugiés et des victimes de la traite, les
migrants constituent une catégorie particulièrement vulnérable de
la population du Royaume-Uni en matière d’accès aux services de
santé. Plus particulièrement, le gouvernement est plus réticent
à accorder un accès aux soins aux migrants en situation irrégulière,
comme le prouve l’adoption du programme de remboursement des frais
de santé du NHS pour les migrants et les visiteurs, qui a conduit
les hôpitaux à demander de façon habituelle le statut des patients
au regard du droit de séjour avant qu’ils soient admis pour recevoir
leurs soins. Selon Médecins du Monde, les enfants de migrants sans-papiers
constituent l’un des groupes les plus vulnérables au Royaume-Uni,
50 % des enfants qui fréquentent le dispensaire familial de l’organisation
n’ayant pas eu accès à des soins de santé, ni même aux vaccinations
indispensables
Note.
3.3.5 Enfants
appartenant à des minorités ethniques
42. Les enfants appartenant à des
minorités ethniques et linguistiques, outre le fait qu’ils soient
victimes d’inégalités structurelles, vivent souvent dans des conditions
difficiles du point de vue socio-économique, ce qui nuit à leur
accès à des services de santé adaptés. Les enfants de Roms et de
Gens du voyage sont parmi les groupes les plus vulnérables qui aient
été identifiés. Les expulsions et les reconduites à la frontière entraînent
des interruptions dans les soins, le non-respect des traitements
prescrits ainsi que l’inefficacité du contrôle et du suivi médical.
Les autres obstacles rencontrés par les Roms et les Gens du voyage,
qui posent aussi problème à d’autres groupes minoritaires, sont
les difficultés linguistiques, le manque de connaissances en matière
de santé, la discrimination, l’absence de couverture médicale et
les contraintes physiques, comme la mobilité et la distance
Note. Enfin, les informations disponibles
sur les communautés minoritaires, et plus particulièrement sur les
enfants, sont fragmentaires, ce qui ralentit l’élaboration de politiques
d’intégration sociale efficaces
Note.
3.3.6 Soins
prénatals
43. Comme l’Assemblée l’a déjà
souligné dans sa
Recommandation 1959 (2011) sur les politiques de prévention en matière de santé
dans les Etats membres du Conseil de l’Europe, les soins prénatals
sont une condition préalable à la santé de l’enfant. Bien que les
pays européens aient pour objectif de mettre en œuvre une couverture
médicale universelle, il subsiste des inégalités dans l’accès aux
soins de maternité. Ces difficultés comprennent des lacunes dans
la couverture obligatoire, des critères d’éligibilité spécifiques
ou la limitation de la portée des prestations. Ainsi, il est souvent
nécessaire, pour bénéficier d’une protection sociale et d’une protection
de la maternité, d’avoir un emploi formel, un contrat à plein temps
ou un titre de séjour. Ainsi, les femmes employées à temps partiel
ou ayant du mal à intégrer le marché du travail ne remplissent pas
tous les critères requis pour pouvoir en bénéficier. Cela signifie
que les groupes les plus vulnérables sont souvent exclus du système
d’assurance maladie, ce qui les expose davantage à devoir payer
directement leurs frais de santé
Note.
4 Conclusions
et recommandations: mesures à prendre d’urgence et à long terme
44. Après avoir examiné les défis
actuels, les normes européennes et les recommandations des experts,
je tiens à mettre en avant quelques mesures législatives, politiques
et administratives qu’il conviendrait d’adopter pour améliorer l’accès
aux services de santé pour tous les enfants, à la fois pour traiter
les problèmes les plus urgents et pour engager des changements structurels
de manière durable, en vue de les transmettre aux autorités des
Etats membres du Conseil de l’Europe.
45. Bien que l’Europe, par rapport à d’autres régions du monde,
ait assurément adopté des systèmes de santé, plus ou moins solides,
dans lesquels une grande attention est accordée aux besoins spécifiques
des enfants, il y a encore des lacunes considérables dans certains
domaines et des inégalités au sein des pays européens ainsi que
dans toute l’Europe. Dans l’intérêt de nos enfants, il convient
de faire de notre mieux pour combler ces lacunes, car leur bien-être,
aujourd’hui et à l’avenir, est de la plus haute importance pour
nos sociétés dans leur ensemble. Les services de santé destinés
aux enfants devraient donc non seulement être disponibles, mais
aussi accessibles à tous les enfants dans un pays donné, quels que
soient leur situation socio-économique, leur origine ethnique, leur
éventuelle origine immigrée, leur situation géographique, leur état
de santé ou leur statut juridique. Les services fournis aux enfants
devraient donc être des références en matière d’adaptation aux enfants
et prévoir de les informer, de les consulter et de les faire participer
dans la mesure du possible.
46. Les situations auxquelles il convient de remédier au plus
vite sont probablement celles que l’on observe dans les pays où
les systèmes de protection sociale et de santé publique ont le plus
souffert de la crise économique et des programmes d’austérité adoptés
pour y répondre, et qui ont ainsi besoin d’être reconstruits. Les
flux considérables de migrants et de réfugiés représentent un défi
majeur et, dans ce contexte, les autorités publiques ont pour tâche
non seulement d’offrir des conditions de vie saines aux enfants
et aux familles, mais aussi de leur fournir des services de santé
élémentaires ou spécifiques. A long terme, l’investissement dans
des systèmes de soins de santé accessibles et adaptés aux enfants
devra se concentrer sur des programmes de prévention qui non seulement
feront participer les familles directement, mais seront aussi relayés
par les structures prodiguant des soins aux enfants et par les établissements
d’enseignement.
47. Dans ce contexte, les Etats membres du Conseil de l’Europe
devraient être invités à appliquer les mesures présentées dans le
projet de résolution.
