C Exposé des motifs
par M. Joseph O’Reilly, rapporteur
1 Introduction
1. La dépendance aux médicaments
prescrits est un problème mondial aux conséquences dramatiques pour
le bien-être des personnes concernées (et de leurs familles) et
dont le coût économique et social est élevé pour la collectivité.
Elle a atteint des proportions épidémiques aux États-Unis, où le
nombre de personnes qui avaient abusé au moins une fois de médicaments
prescrits était estimé à 18 millions avant la pandémie en 2017
Note et où 130 personnes
en moyenne mourraient chaque jour d’une overdose d’opioïdes. Ce
chiffre a plus que doublé lors de la pandémie, passant à plus de
270 décès par jour
Note. Le problème se répand rapidement dans
d’autres parties du monde
Note, y compris en Europe, comme en atteste,
par exemple, le nombre croissant de personnes prises en charge pour
usage non médical d’opioïdes pharmaceutiques
Note. Cependant, si cette dépendance
était l’une des préoccupations majeures en matière de santé publique
aux États-Unis avant 2020, le phénomène reste largement sous-déclaré
en Europe et les recherches dans ce domaine y sont encore très insuffisantes.
La pandémie de covid-19 semble avoir accentué ce problème partout
dans le monde
Note, en déstabilisant les services de traitement,
en multipliant et en aggravant les problèmes de santé mentale et
en reléguant ce sujet au second plan des priorités de santé publique.
2. Il n’a pas été simple de trouver la terminologie adéquate
pour ce rapport. La proposition de recommandation qui a lancé les
travaux de notre commission sur le sujet s’intitulait « Dépendance
involontaire aux médicaments sur ordonnance». L’expression «dépendance
involontaire» a été employée à l’origine pour souligner l’absence
de choix/contrôle de la part de la personne dépendante aux médicaments,
par opposition à ceux qui «choisissent» de se livrer à un usage
«récréatif» de médicaments ou à l’automédication. Mais fondamentalement,
personne ne choisit de devenir dépendant: toutes les dépendances
sont involontaires. Selon l’Observatoire européen des drogues et
des toxicomanies, la toxicomanie est une motivation puissante et
répétée pour adopter un comportement déterminé qui n’a aucune valeur
de survie, acquis à la suite de ce comportement, avec un potentiel
important de préjudice non intentionnel. Dans le cas de la dépendance
aux médicaments prescrits, elle est généralement le résultat d’un
processus insidieux et progressif qui nous amène à perdre le contrôle
de notre propre vie dans la quête du soulagement procuré par le
médicament, généralement contre des douleurs physiques ou une souffrance
psychologique.
3. J’ai également décidé d’utiliser le terme «médicaments prescrits»
plutôt que «médicaments sur ordonnance» dans ce rapport
Note, afin de me
concentrer sur la prévention, l’identification, la gestion et le traitement
de la dépendance aux médicaments prescrits. Le traitement de la
dépendance aux médicaments sur ordonnance en général, dont beaucoup
sont acquis illégalement et/ou sur le marché noir, et sont donc souvent
falsifiés, nécessiterait une approche légèrement différente
Note.
J’ai aussi utilisé le terme «addiction» plutôt que «dépendance»
tout au long du rapport
NoteNoteNote;
ce choix a été critiqué car le terme «addiction» a été jugé stigmatisant
Note,
en particulier pour les patients qui sont (physiologiquement) dépendants
à des antidépresseurs prescrits. Mon but n’était pas de stigmatiser
qui que ce soit. Les contributions étant arrivées trop tard pour
que je puisse réécrire l’ensemble de mon rapport, j’ai entrepris
de rédiger un amendement au paragraphe 2.2. du projet de recommandation
en ce sens.
4. Il est essentiel de s’attaquer à la dépendance aux médicaments
prescrits pour protéger les droits humains et assurer le développement
durable. Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la possession
du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue
l’un des droits fondamentaux de tout être humain
Note. À cet égard, toute
forme de dépendance constitue clairement un obstacle. L’objectif
3.5 du Programme des Nations Unies de développement durable à l’horizon
2030 qui porte sur le renforcement de la prévention et du traitement
de l’abus de substances psychoactives, doit servir de cadre et d’incitation
au niveau mondial pour des actions plus fortes dans ce domaine –
maintenant, vers la fin (du moins on l’espère) d’une pandémie globale,
plus que jamais.
5. L’accès effectif aux médicaments prescrits fait aussi partie
intégrante du droit à la santé. En effet, la Convention unique sur
les stupéfiants (1961) reconnaît que l’usage médical de stupéfiants
est indispensable pour soulager la douleur et la souffrance et exige
que la disponibilité de ces médicaments soit assurée et non indûment
limitée. Dès lors, les réglementations ne devraient pas limiter
la distribution des médicaments prescrits aux personnes qui en ont
besoin, car les patients ne devraient pas être pris en otage par
des réglementations nationales restrictives (ce qui peut être le
cas des patients en fin de vie qui doivent avoir accès à de forts
antidouleurs narcotiques dans le cadre des soins anticancéreux ou
palliatifs, par exemple, ou des patients auxquels des médicaments
similaires ont été prescrits dans le cadre du traitement de troubles
de l’usage de substances)
Note.
6. Dans la lutte contre la dépendance aux médicaments prescrits,
tout est question d’équilibre entre deux impératifs concurrents:
garantir un accès effectif aux médicaments prescrits, en tant que
partie intégrante du droit à la santé, et prévenir une dépendance
délétère à ces médicaments, en tant que partie intégrante du même
droit à la santé, qui suppose aussi une protection contre la dépendance
ou l’addiction. En rédigeant ce rapport, je me suis donné pour buts
d’étudier la situation actuelle en Europe au regard de la dépendance
aux médicaments prescrits, d’examiner des exemples de bonnes pratiques
– dont j’ai eu connaissance grâce à une visite d’information au
Danemark – et de formuler des recommandations sur comment s’assurer
que les patients qui ont besoin de ces médicaments peuvent les obtenir,
en prévenir tout usage inutile ou inapproprié, veiller à ce que
des traitements alternatifs soient utilisés dans toute la mesure
du possible, minimiser les risques et fournir un soutien adapté
aux victimes d’une telle dépendance.
2 But et portée du rapport
7. Un médicament sur ordonnance
est un produit pharmaceutique qui ne peut être légalement dispensé que
sur prescription médicale. Inversement, un médicament en vente libre
peut être obtenu sans ordonnance. Le but de cette limitation est
de garantir que le médicament soit utilisé par le patient dans un
but spécifique et conformément aux instructions d’un professionnel
de santé qualifié (par exemple, pour ce qui est de la durée et du
dosage).
8. Les catégories de médicaments les plus susceptibles d’entraîner
une dépendance sont: 1) les stimulants prescrits pour traiter des
troubles du contrôle des impulsions, tels que les troubles du déficit d’attention
avec hyperactivité; 2) les opioïdes, prescrits principalement pour
lutter contre la douleur; et 3) les tranquillisants/sédatifs et
antidépresseurs, prescrits pour traiter notamment l’anxiété, la
dépression et les troubles du sommeil
Note.
9. Dans de nombreux cas, la dépendance aux médicaments sur ordonnance
a pour origine la prise de ces médicaments dans le cadre d’un traitement
prescrit par un professionnel de santé
Note. D’autres trajectoires menant
à la dépendance et s’en éloignant ont cependant été observées dans
différents groupes de population (jeunes, femmes, personnes âgées,
enfants). Au Danemark, par exemple, la dépendance pharmacologique de
certains patients aux médicaments prescrits est traitée par un régime
d’arrêt progressif avec le médecin généraliste, tandis que d’autres
patients présentant des problèmes de dépendance plus complexes (y
compris une dépendance psychologique, des codépendances multiples
ou d’autres troubles) sont traités dans des centres spécialisés
dans la prise en charge de la douleur ou le sevrage.
10. La dépendance aux médicaments sur ordonnance a explosé ces
dernières années
Note, en raison de l’offre et de la commercialisation
de nouvelles formes de médicaments comme les opioïdes (OxyContin
ou tramadol, par exemple). En 2018, la production d’opium et la
fabrication de cocaïne ont atteint les niveaux les plus élevés jamais
enregistrés au niveau mondial
Note. Par ailleurs, la production mondiale
d’opium s’est stabilisée en 2020
Note. Si l’usage croissant de
leurs dérivés par l’industrie pharmaceutique est d’une aide incommensurable
pour réduire les souffrances de nombreuses personnes de par le monde,
il pose aussi de graves problèmes.
11. L’industrie pharmaceutique a tout intérêt à générer des ventes
pour couvrir les dépenses toujours croissantes en recherche et développement
et en marketing
Note.
L’Assemblée a soulevé le problème de la compatibilité de la santé
publique et des intérêts de l’industrie pharmaceutique dans sa
Résolution 2071 (2015) «La santé publique et les intérêts de l’industrie pharmaceutique:
comment garantir la primauté des intérêts de santé publique ?».
C’est un aspect important qu’il convient sans aucun doute de prendre
aussi en compte dans le présent rapport, en particulier au vu de
la condamnation pour racket d’Insys Therapeutics – laboratoire pharmaceutique
américain – lors d’une procédure pénale rare
Note, et de l’accord amiable de Purdue Pharma,
se chiffrant à 270 millions USD, concernant l’OxyContin, son puissant
analgésique narcotique sur ordonnance
Note. Beaucoup d’autres procédures à l’encontre
de compagnies soupçonnées d’avoir alimenté l’épidémie de dépendance
sur les opioïdes aux États-Unis sont encore pendantes. Le 26 août
2019, un juge de l’Oklahoma a déclaré que Johnson & Johnson
avait intentionnellement minimisé les dangers et exagérément vanté
les avantages des opioïdes et a condamné la société à payer 572
millions USD à l’État
Note. La décision de justice a été cependant
cassée par la Cour suprême de l’Oklahoma en novembre 2021
Note. Dans tous les cas, l’absence de réglementation
dans le domaine entraîne un faible niveau de responsabilisation,
des milliers de victimes et des pertes à long terme pour l’industrie
pharmaceutique, comme en atteste la faillite de Purdue Pharma en
2021
Note. Le Congrès américain enquête actuellement
sur le rôle du cabinet de conseil international McKinsey & Company
dans la crise des opioïdes, notamment ses pratiques commerciales,
ses conflits d’intérêts et ses principes de gestion
Note.
12. De plus, ces médicaments sont parfois prescrits trop facilement
et pour des périodes plus longues que nécessaire. Dans les faits,
les médecins ne peuvent pas toujours évaluer le niveau de souffrance
d’un patient et détecter une possible dépendance. La formation,
les lignes directrices ou les normes en la matière ne sont pas toujours
cohérentes ou suffisantes. De même, dans certains pays, le modèle
de «décision partagée» fait partie de la culture et les patients
peuvent demander un médicament qui a bien fonctionné pour eux par
le passé.
13. Une fois la dépendance installée et lorsque les médicaments
ne peuvent être obtenus auprès des médecins, les intéressés se les
procurent souvent auprès d’amis ou de leur famille, voire en se
lançant dans la «tournée des pharmacies» ou le «tourisme pharmaceutique».
Internet devient aussi une nouvelle source d’approvisionnement en
médicaments, facile d’accès et difficile à contrôler. La dépendance
à des médicaments sur ordonnance débouche donc fréquemment sur la
consommation de médicaments falsifiés et/ou de substances illicites.
14. Je suis convaincu que l’approche de «guerre contre la drogue»
n’est pas la bonne solution face à ce problème. De plus, la dépendance
aux médicaments prescrits me paraît être un problème social systémique très
complexe qui nécessite une approche globale et pluridisciplinaire.
Dans ce rapport, je me propose: 1) de mettre en lumière les principaux
problèmes, y compris l’impact de la pandémie de la covid-19 ; 2)
d’étudier les politiques et stratégies actuelles en la matière ;
3) d’examiner dans quelle mesure elles prennent en compte les besoins
spécifiques de divers groupes de population et de voir si elles
traitent les causes premières de la dépendance aux médicaments sur
ordonnance. Je formulerai ensuite des recommandations d’action en
vue de l’élaboration et la consolidation d’un modèle de santé publique
pour la prévention et le traitement de la dépendance aux médicaments
prescrits. J’espère aussi que ce rapport permettra de favoriser
le débat public et de sensibiliser à l’ampleur et à la gravité de
ce problème en Europe.
15. J’ai analysé les travaux de recherche disponibles, notamment
les rapports du Programme des Nations Unies pour le contrôle de
la drogue, de l’Organisation mondiale de la Santé, de l’Observatoire
européen des drogues et des toxicomanies et du Groupe de coopération
du Conseil de l’Europe en matière de lutte contre l’abus et le trafic
illicite des stupéfiants (Groupe Pompidou). J’ai aussi fondé mon
rapport sur les travaux menés par l’Assemblée sur le thème «Politique
en matière de drogues et droits humains en Europe: une étude de référence»
Note, auxquels j’ai participé en qualité
de rapporteur pour avis, et je l’ai actualisé à partir d’informations récentes
diffusées dans les médias. Enfin, les 11 et 12 octobre 2021, je
me suis rendu au Danemark, un pays doté d’une politique bien développée
dans ce domaine, afin d’étudier les points de vue des responsables
de la santé publique et des organisations représentant les intérêts
des patients, ainsi que les canaux de dialogue politique existants
et les améliorations qui pourraient leur être apportées.
3 Les
principaux défis
3.1 Comprendre
le risque de dépendance aux médicaments sur ordonnance
16. L’acte de prescription d’un
médicament en tant que tel se fonde sur plusieurs motifs. Dans certains
cas, l’intention est de permettre à un patient d’accéder à des médicaments
gratuits ou subventionnés
Note ; dans d’autres, l’objectif est de maîtriser
la consommation de médicaments qui perdent de leur effet s’ils sont consommés
de manière incontrôlée, tels que les antibiotiques, et le problème
de la résistance des bactéries aux antibiotiques
Note,
dans d’autres cas encore la prescription permet de prendre soin
de la santé du patient et d’éviter une «overdose» de prescriptions
Note.
17. Il convient également de s’intéresser dans ce contexte au
syndrome de sevrage. Ce type de syndrome iatrogène apparaît souvent
comme une conséquence de l’arrêt des opioïdes et des benzodiazépines
Note. Le syndrome
de sevrage aux opioïdes, par exemple, se caractérise par une humeur
dysphorique, des nausées, des vomissements, des diarrhées ou de
la fièvre pendant plusieurs jours après l’arrêt du traitement par opioïdes
Note. On sait, depuis
des décennies, que, contrairement aux traitements à long terme,
les traitements à court terme ne sont généralement pas associés
au syndrome de sevrage
NoteNote.
La dépendance est le résultat naturel d’un syndrome de sevrage,
physique ou psychologique, durable
Note.
18. Bien que les catégories de médicaments précitées soient très
appréciées pour leur effet thérapeutique, leur utilisation abusive
peut entraîner une dépendance voire une addiction
Note. L’addiction
est attestée lorsque le système récepteur endogène de l’organisme
ciblé par ces substances ne peut plus fonctionner correctement sans
stimulation externe par certains médicaments
Note.
19. De plus, si les antidépresseurs tiennent assurément une place
importante dans le traitement de la dépression et de l’anxiété,
il est néanmoins essentiel de s’interroger sur les modalités de
fin du traitement. En effet, à l’arrêt des antidépresseurs, les
patients peuvent ressentir des symptômes de sevrage également, qui varient
en fonction de la dose, de la durée du traitement et de l’antidépresseur
utilisé. Ils peuvent être légers ou inexistants, mais aussi perturbants
et désagréables, voire sévères. Parmi les symptômes courants figurent les
vertiges, les nausées, l’anxiété, la panique, les sautes d’humeur,
les sueurs, l’agitation, l’insomnie, les cauchemars et les sensations
de chocs électriques. La dose d’antidépresseur doit être diminuée
très progressivement, généralement sur une période de plusieurs
mois, voire davantage, et les réductions doivent être particulièrement
faibles lors des dernières étapes précédant l’arrêt du médicament
Note.
Les stéroïdes doivent être aussi réduits progressivement.
20. Les pharmaciens, médecins et prescripteurs en général doivent
être plus vigilants lorsqu’ils prescrivent ou délivrent des médicaments
Note, afin de
prévenir et de contrôler les comportements de détournement de ces produits
et de réduire les effets négatifs de leur usage impropre. Ils doivent
donner des informations claires sur les effets possibles des médicaments
ainsi que des conseils sur les éventuelles interactions entre les
produits. Ils peuvent créer des ordonnanciers afin de prévenir les
consultations avec plusieurs médecins et les multiples prescriptions
de médicaments présentant un risque d’usage abusif (ce que l’on
appelle le «nomadisme médical»). Par ailleurs, les patients doivent
être informés sur les modalités d’arrêt de leur traitement.
3.2 L’impact
de la pandémie de covid-19
21. Depuis début 2020, avec l’émergence
de la pandémie de covid-19, le monde est confronté à une menace
de santé publique sans précédent. L’apparition de ce virus a donné
lieu à toute une série de mesures d’endiguement pour limiter sa
propagation. Ces mesures ont provoqué une détérioration massive
de la santé mentale, qui s’est traduite par de l’anxiété, des dépressions,
du stress, des comportements d’automutilation, des tentatives de
suicide, et des suicides
Note.
De plus, après l’infection par le virus, un certain nombre de symptômes
peuvent subsister, parmi lesquels la douleur, la fatigue, l’anxiété,
la dépression et le «brouillard mental» (on parle alors de «covid
longue»)
Note.
22. Il a été montré que les troubles liés à l’abus de substances
augmentent le risque d’être contaminé par la covid-19, de développer
des symptômes sévères et de mourir de cette maladie
Note.
En effet, les stimulants et les opioïdes fragilisent les fonctions
immunitaires, car ils empêchent les globules blancs de jouer pleinement leur
rôle. De plus, la consommation d’opioïdes peut dégrader la respiration
en la ralentissant ou en la rendant inefficace, ce qui peut réduire
la quantité d’oxygène dans le sang, endommager le cerveau ou provoquer
la mort. L’usage de stimulants peut conduire à des problèmes de
santé aigus comme les AVC, les infarctus, les troubles du rythme
cardiaque et les crises d’épilepsie, ainsi qu’à des maladies chroniques
telles que les lésions cardiaques ou pulmonaires. Il est admis d’une
manière générale que ceux qui souffrent de troubles liés à l’abus de
substances peuvent être particulièrement exposés à la covid-19
Note.
Les vaccins contre la covid-19 n’interfèrent pas avec le traitement
des troubles liés à l’usage de substances. Bien au contraire, les
personnes présentant ce type de troubles devraient se faire vacciner.
Il est donc important de mobiliser la collectivité, afin d’instaurer
un climat de confiance autour de la vaccination
Note.
23. Les effets et les conséquences de la pandémie sont préoccupants.
Certaines études ont déjà mis en évidence son impact sur les marchés
de la drogue, la toxicomanie, les risques liés à la drogue et les
services aux usagers
Note.
On a ainsi constaté des pénuries de nombreuses drogues de la rue,
comme les opioïdes, une augmentation des prix pour les consommateurs
sur le marché noir et une diminution de la pureté des produits. Ces
problèmes, conjugués aux tensions économiques générales, ont peut-être
favorisé le passage à des comportements différents d’usage de drogues
parfois plus risquées.
24. En effet, qu’il s’agisse du tabac, de l’alcool, du cannabis
ou des psychotropes, la consommation a augmenté depuis le début
de la pandémie. Les psychotropes tels que les anxiolytiques, les
antidépresseurs et les somnifères sont prescrits de façon massive.
Ces augmentations traduisent probablement l’impact psychologique
important de la flambée de covid-19 – avec son lot de changements
émotionnels (inquiétude croissante, tristesse, peur, solitude, etc.)
–, ses conséquences sociales, professionnelles et économiques, et les
possibilités restreintes de thérapies par la parole pendant les
confinements.
25. Depuis début 2020, les défis de l’Europe en matière de médicaments,
s’agissant notamment de l’approvisionnement, de la consommation
et des risques associés, sont fortement impactés par la pandémie de
covid-19. Aujourd’hui, plusieurs études montrent que la crise sanitaire
a des répercussions sur l’usage des médicaments sur ordonnance à
court terme, et soulignent également le manque de données, notamment
en ce qui concerne les effets à long terme de la pandémie en la
matière. Il est nécessaire de réfléchir aux effets psychologiques
et socio-économiques de la pandémie ainsi qu’aux changements qui
peuvent survenir dans les modes de consommation des médicaments
et les risques associés. Néanmoins, les études offrent un premier
aperçu très utile des changements récents imputables à la pandémie.
Par exemple, le recours accru aux plates-formes en ligne pour l’approvisionnement
en médicaments et la prise en charge clinique des problèmes liés
à ces produits pourrait subsister après la pandémie et probablement
conduire à des innovations dans les méthodes de suivi et de recherche
dans le domaine des drogues, innovations qui permettraient de mieux
cerner la «dimension en ligne» de la situation des drogues en Europe
Note.
26. Ces changements s’expliquent par l’un des premiers effets
de la flambée épidémique, qui a été de déstabiliser l’accès aux
médicaments et aux services d’assistance en raison de la distanciation
physique, des confinements successifs, des quarantaines et autres
mesures de santé publique. Face à cela, les États ont pris des mesures
pour étendre l’accès aux médicaments nécessaires. Des changements
ont été apportés dans les politiques publiques afin de faciliter
la «télésanté» ou «télémédecine»
Note.
27. Depuis les premiers confinements, on constate que les services
de traitement et de réduction des risques ont davantage recours
à l’accompagnement psychologique en ligne. La télémédecine, par
téléphone ou vidéo, a permis d’élargir l’accès aux médicaments pendant
les confinements, ce qui a considérablement amélioré la capacité
des prestataires à traiter les troubles liés à l’usage d’opioïdes
et a aussi contribué à ce que les patients poursuivent leur traitement
Note. Les personnes présentant
ce genre de troubles ont pu commencer leur traitement par buprénorphine
sans se rendre d’abord chez un médecin, comme c’était auparavant
la règle. De même, le traitement par méthadone nécessitait des prises
supervisées au jour le jour avec possibilité très contrôlée d’emporter
le traitement chez soi, mais pendant la crise, les patients jugés stables
ont pu obtenir 28 jours de traitement à prendre à domicile. En ce
qui concerne le système de justice pénale, bon nombre d’établissements
pénitentiaires ont adopté une politique volontariste et modifié
leurs règles pour s’adapter à la pandémie
Note.
28. La télémédecine offre aux collectivités une manière plus équitable
d’accéder aux traitements
Note. Elle s’est avérée
utile pour atteindre la population et de nouveaux patients qui avaient
besoin d’être soignés, car elle a permis d’élargir le périmètre
des services, jusqu’à des régions reculées où les services physiques
étaient limités. Certains y voient également un moyen efficace de
contacter des confrères et les services sanitaires et sociaux, et
donc de mieux orienter les patients.
29. Toutefois, de nombreux problèmes ont été signalés. Tout le
monde n’a pas accès à internet et certains ont du mal à utiliser
cette technologie, notamment les usagers de drogues âgés, les patients
orientés par le système de justice pénale et les personnes qui présentent
de graves troubles mentaux et des comorbidités complexes. De plus,
il y a des disparités d’accès au réseau entre les zones urbaines
et les zones rurales. Pour toutes ces raisons, la télésanté n’est
pas accessible à tous dans de bonnes conditions et certains n’y
ont même pas accès. Face à ces difficultés, un nombre encore inconnu
de patients ont dû progressivement abandonner leur traitement. Si
les interventions à distance offrent manifestement des avantages,
il ne faut pas pour autant sous-estimer le risque qu’elles représentent
de perdre ou de négliger certaines catégories de patients
Note.
30. Il est donc nécessaire de permettre à tout le monde de se
connecter au web, faute de quoi les inégalités en matière de santé
ne disparaîtront pas et continueront même de se creuser. Chacun
doit pouvoir bénéficier des avantages que procure l’internet, en
matière de télésanté, mais aussi d’éducation et d’information.
31. La question de l’accès à internet ne relevant pas des compétences
de la commission des questions sociales, de la santé et du développement
durable, je demande à l’Assemblée et aux comités intergouvernementaux
compétents de se mobiliser et d’élaborer de nouvelles recommandations
relatives à la santé électronique et la santé mobile fondées sur
des preuves et des bonnes pratiques. L’une des voies à suivre consiste
à établir un cadre pour la mise en œuvre de la santé électronique
(e-santé) et de la santé mobile (m-santé) au niveau paneuropéen.
L’Organisation mondiale de la Santé a publié une série de documents présentant
brièvement certains systèmes de santé numériques nationaux illustrant
le rôle essentiel que la santé numérique n’a cessé de jouer dans
toute la région européenne de l’OMS pendant la pandémie de covid-19
Note. L’Europe a développé
son utilisation de la santé numérique et de la santé mobile tandis
que la pandémie de covid-19 a déclenché une utilisation accrue de
la santé mobile. Ces études de cas présentent les outils, les technologies
et les actions innovants en matière de santé numérique que les pays
de la région européenne de l’OMS ont mis en place pour renforcer
la réponse des systèmes de santé à la covid-19.
32. Cela étant, il y a encore du travail. Grâce aux enseignements
tirés de ses différents États membres, le Conseil de l’Europe peut
reproduire les bonnes pratiques en les intégrant dans des recommandations.
Celles-ci devraient mettre l’accent à la fois sur la disponibilité
des infrastructures numériques, ainsi que sur l’accessibilité et
l’acceptabilité de ces infrastructures par les utilisateurs finaux,
qu’il s’agisse des patients ou des professionnels de santé. Ces
actions s’inscrivent également dans le cadre de la
Stratégie
mondiale pour la santé numérique 2020-2025, en vertu de laquelle les États membres, individuellement
ou collectivement, proposent des actions visant à évaluer et promouvoir
des solutions de santé numérique qui répondent aux besoins définis
par les pays et aux Objectifs de développement durable des Nations
Unies relatifs à la santé
Note. Enfin, pour la pérennité
et la généralisation des stratégies susmentionnées, il est essentiel
de garantir l’accès à internet.
33. L’utilisation des dossiers patients informatisés permet de
garantir que les personnes nécessitant des médicaments sur ordonnance
les obtiennent, et que ceux qui en prennent déjà les consomment
d’une manière contrôlée par la technologie: ainsi, le risque de
sur-prescription est atténué, et la même ordonnance ne peut être
utilisée deux fois, ce qui réduit au minimum la possibilité de faire
la tournée des pharmacies. La télémédecine, en particulier au moyen
d’applications mobiles (santé mobile), permet aux patients de contrôler leur
prise de médicaments, de consulter des professionnels de santé à
distance au sujet du mode de consommation des médicaments à privilégier
et de demander de l’aide pour vaincre le syndrome de sevrage et
les problèmes de dépendance.
3.3 Enseignements
tirés de l’expérience du Danemark
34. Je tiens à remercier chaleureusement
la délégation danoise de l’Assemblée, en particulier son secrétariat,
d’avoir organisé pour moi une visite d’information à Copenhague,
en octobre 2021, qui a été particulièrement productive. Je remercie
également tous les interlocuteurs qui ont pris le temps de me rencontrer,
qu’il s’agisse des représentants du ministère de la Santé, des autorités
sanitaires, de l’Agence du médicament, de la commission de santé
du Parlement danois, du milieu universitaire ou de l’Association danoise
de rhumatologie. La visite au Centre interdisciplinaire de l’hôpital
Gentofte spécialisé dans la prise en charge la douleur a été particulièrement
instructive.
35. Le système de santé danois couvre 5,7 millions de personnes.
Il est financé par les impôts généraux et se caractérise par une
couverture universelle, un accès libre et équitable et un degré
élevé de décentralisation. Les médecins généralistes servent de
point d’accès aux hôpitaux et aux soins spécialisés. L’Agence du médicament
approuve les nouveaux médicaments et l’Autorité sanitaire évalue
si ces médicaments doivent être recommandés pour l’usage quotidien
dans le secteur des soins de santé primaire, tandis que les médecins généralistes
ont un droit de prescription libre et peuvent également prescrire
hors indication. Le Conseil danois du médicament évalue si les médicaments
doivent être recommandés dans les soins secondaires. En 2020, le
ministère de la Santé du Danemark a débloqué des fonds pour trois
initiatives spécifiques visant à lutter contre la dépendance aux
médicaments sur ordonnance
Note.
36. Au milieu des années 2010, les Danois ont pris conscience
que la consommation d’opioïdes prescrits (y compris de tramadol
Note) était
élevée, surtout par rapport aux autres pays nordiques
Note. Le temps d’attente pour une
consultation indiquée par un généraliste vers les unités hautement
spécialisées dans la prise en charge de la douleur pour un traitement
autre que pharmacologique avec des opioïdes était long, tout comme
le temps d’attente pour une consultation indiquée chez un spécialiste
en psychiatrie, ce qui conduit à un traitement plus long aux antipsychotiques
pouvant entraîner une dépendance. Des documentaires sur la dépendance
aux médicaments sur ordonnance diffusés à la télévision danoise
en 2017 ont sensibilisé le grand public au problème et lui ont fait
prendre conscience de l’urgence de la situation. Les médecins, les
hôpitaux, les ONG et les autorités sanitaires ont œuvré de concert
pour y faire face, par exemple, en rendant obligatoire le signalement
de toutes suspicions d’effets indésirables présumés du tramadol
de septembre 2017 à septembre 2018
Note.
37. Le 1er janvier 2018, de nouvelles
règles de délivrance sont entrées en vigueur, exigeant que les médecins
voient, en règle générale, leurs patients en consultation lorsqu’ils
prescrivent des opioïdes, mais aussi du tramadol ou de la codéine
Note en complément
d’opioïdes plus forts, sans quoi le renouvellement d’ordonnance
n’est pas possible. Les recommandations nationales sur la prise
en charge pharmacologique de la douleur ont été mises à jour, y
compris les orientations sur la manière d’arrêter progressivement
ce type de traitement. Des directives cliniques nationales ont été
publiées sur le traitement aux opioïdes de la douleur chronique
non maligne en 2018, sur l’utilisation rationnelle des médicaments
pour traiter les troubles de déficit de l'attention avec ou sans
hyperactivité chez les enfants et les jeunes en 2021 et sur le traitement
des troubles anxieux chez les adultes en 2021, tandis que de nouvelles
directives sur les sédatifs (y compris les traitements légers à
base de quétiapine) sont prévues pour 2022. Un article sur la prescription
de petites quantités de médicaments pouvant créer une dépendance,
alors que seuls des conditionnements de grande taille existent, a
été publié dans le magazine sur la pharmacothérapie rationnelle
en août 2020 et diffusé auprès de tous les médecins du Danemark.
Un guide de poche sur la gestion de la douleur a été élaboré et
distribué aux médecins généralistes (d’abord gratuitement, puis
à mesure que la demande augmentait de la part des autres spécialistes
en médecine au prix de 70 centimes pour l’impression), et une campagne
de sensibilisation sur le sujet a été diffusée à la télévision et
en ligne.
38. Avant le début de la pandémie de covid-19, ces mesures ont
réussi à faire baisser la consommation d’opioïdes prescrits, en
particulier – la consommation de tramadol seul ayant diminué de
37 % entre 2015 et 2019. Les autorités sanitaires danoises restent
toutefois vigilantes et continuent de suivre la situation afin de répondre
à l’évolution des modes de consommation d’autres médicaments susceptibles
de remplacer les opioïdes et d’autres médicaments pouvant créer
une dépendance (par exemple, l’utilisation hors indication de la
quétiapine à faible dose). Nos interlocuteurs des autorités sanitaires
ont souligné l’importance de maintenir une approche globale en vue
d’identifier de meilleures options pour traiter les symptômes et
troubles par d’autres interventions que les médicaments créant une
dépendance. Ils ont également souligné l’importance de trouver un
juste équilibre entre une disponibilité adéquate et les restrictions
nécessaires imposées pour les médicaments présentant un risque de
dépendance. L’obligation pour le médecin de voir le patient en personne pourrait,
par exemple, poser un problème pour les personnes qui suivent un
traitement de longue durée bien indiqué médicalement et à base de
médicaments créant une dépendance.
39. Ce qui m’a frappé lors de ma visite, c’est que même pour un
pays comme le Danemark, qui applique de bonnes pratiques, il ne
semble pas y avoir de solution simple pour faire face à l’utilisation
problématique des médicaments prescrits, en particulier des opioïdes,
afin de soulager les douleurs chroniques non malignes. Le fait est
que les opioïdes ne sont pas un choix judicieux pour de tels troubles,
car ils entraînent une dépendance et une tolérance (appelant des
doses toujours plus élevées pour le même effet de soulagement de
la douleur), ce qui intensifie en outre les effets secondaires indésirables.
Or, le fait est qu’il n’existe pas d’alternative pharmacologique
aux opioïdes qui soit à la fois efficace et sans accoutumance. Il
convient donc d’accorder une priorité beaucoup plus importante à
la gestion non pharmacologique de la douleur. La réduction des délais d’attente
pour la consultation de spécialistes ou la participation à des programmes
de traitement alternatif en établissement (tels que les programmes
spécialisés de l’Association danoise de rhumatologie) est donc primordiale.
Le coût du financement de ce type de traitement global peut sembler
élevé au départ, mais il est vite amorti, notamment au regard de
la qualité de vie des patients.
40. Une autre recommandation que les autorités danoises envisagent,
et qui pourrait être utile également dans d’autres pays, concerne
la manière de prescrire et de délivrer en petites quantités des
médicaments qui créent une dépendance. En effet, comment prescrire
et ne délivrer, par exemple, que deux comprimés indiqués pour un
patient, alors que le plus petit conditionnement commercialisé est
de 100 comprimés ? Nos interlocuteurs du parlement ont également
souligné que la contribution possible des pharmaciens à la lutte contre
la dépendance aux médicaments prescrits n’est pas pleinement exploitée
au Danemark, malgré la pénurie de médecins dans le pays, ce qui
conduit parfois concrètement les secrétariats de généralistes à préparer
les ordonnances, que le médecin se contente ensuite de signer, faute
de temps et en raison d’une surcharge de travail. Dans ce contexte,
la transition des soins hospitaliers vers les soins ambulatoires
semble particulièrement problématique.
41. Les universitaires que nous avons rencontrés, M. Anton Pottegård
et Mme Anne Mette Skov Sørensen, nous
ont transmis de précieux messages à relayer dans nos pays. Tout
d’abord, ils ont souligné qu’il était nécessaire de disposer en
temps utile de registres de données sur la consommation de drogues
pour guider les interventions (y compris en cas de changements de
politique). Cela vaut particulièrement pendant et après la pandémie
de covid-19, car cette période a pu affecter la consommation de
médicaments sur ordonnance. Tout comme nos collègues parlementaires
de la commission danoise de la santé, ces spécialistes ont tiré
la sonnette d’alarme sur les conséquences de la forte consommation
de médicaments créant une dépendance en psychiatrie, notamment en
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, et en psychiatrie pour
adultes et gériatrie. Ils ont ensuite souligné que si un médicament
entraînant une dépendance était éliminé progressivement, un autre
risquait d’être utilisé davantage (comme lorsque l’on remplace,
par exemple, des benzodiazépines par d’autres antidépresseurs).
Ils ont estimé que l’utilisation des gabapentinoïdes (gabapentine/prégabaline)
allait probablement poser problème dans un avenir proche, en raison
d’une prescription d’opioïdes en forte baisse. Troisièmement, ils
ont souligné que les dossiers médicaux électroniques ne sont pas
la panacée, car il y a souvent des divergences entre ce qui est
inscrit dans le dossier et l’utilisation réelle du médicament par
le patient. Ils estiment que la supervision qui s’impose ne doit
pas être numérique, mais plutôt physique, c’est-à-dire en personne
et axée sur le patient.
42. Nos interlocuteurs de l’Association danoise de rhumatologie
nous ont informés qu’un Danois sur cinq se plaignait de douleurs
chroniques, principalement dues à des rhumatismes et des troubles
musculo-squelettiques, ce qui entraîne une très forte consommation
d’analgésiques puissants (opioïdes). La douleur elle-même a de nombreux
effets secondaires (inconfort, troubles du sommeil, troubles de
l’humeur) ; 46 % des membres de l’Association ayant répondu à un
questionnaire récent ont pris des opioïdes au cours de l’année écoulée,
dont 78 % ne s’étaient pas vu proposer d’alternatives, 18 % s’étaient
procuré des antidouleurs en dehors du système de santé et 19 % avaient
envisagé de le faire ; 58 % considéraient qu’il leur était insupportable
et trop cher de vivre avec cette douleur accablante et 11 % avaient
eu des idées suicidaires. L’Association s’efforce de soutenir ses
membres notamment par des services de conseil, en les orientant
vers des interventions non pharmacologiques telles que la kinésithérapie,
la perte de poids, les services ambulatoires de prise en charge
de la douleur et ses propres centres hospitaliers de traitement
global (cliniques Sanos).
Les membres de l’Association se sont plaints que les listes d’attente
étaient trop longues (6 à 10 mois pour les centres de prise en charge
de la douleur, 5 à 8 mois pour les cliniques Sanos)
et qu’il était encore trop simple de se faire prescrire des opioïdes,
alors que le cannabis médical était encore largement inaccessible.
43. Nos échanges avec Mme Anne Hansen,
médecin en chef du service ambulatoire du Centre interdisciplinaire
de prise en charge de la douleur de l’hôpital Gentofte, résument
à eux seuls tous les enseignements que nous pouvons tirer de l’expérience
et des bonnes pratiques du Danemark. Les patients souffrant de douleurs
chroniques non malignes doivent avoir accès à un traitement antidouleur
aux opioïdes qui soit approprié, mais dans le cadre d’un plan de
traitement global pluridisciplinaire qui tient compte de leur situation
individuelle (y compris des déterminants sociaux de santé). Ils
doivent être bien informés et avoir la possibilité de faire leurs
propres choix quant à la meilleure façon de gérer leur état de santé.
Il faut cesser de stigmatiser les patients qui suivent un traitement
aux opioïdes. Nous devons tous apprendre à écouter davantage notre
corps avant de développer des douleurs sévères et/ou chroniques.
Les médecins doivent être correctement informés et formés sur la
manière de mieux gérer la douleur (y compris les chirurgiens), et
leur charge de travail doit être réduite pour qu’ils puissent consacrer
plus de temps au suivi des patients. Il faut pour cela s’assurer
d’un financement adéquat.
4 Conclusions
et recommandations: trouver un juste équilibre
44. En 2021, le nombre de citoyens
de l’Union européenne consommant des médicaments prescrits a atteint
38 %
Note. Il est peu probable
que les chiffres à l’échelle du Conseil de l’Europe diffèrent considérablement,
ce qui signifie que la menace de l’épidémie de dépendance aux médicaments
sur ordonnance est bien réelle. Parallèlement, il convient de garantir
une offre de médicaments adéquate à des fins médicales. Les réglementations
ne devraient pas limiter la délivrance des médicaments prescrits
pour les personnes qui en ont besoin, et les patients ne devraient
pas être pris en otage par des réglementations nationales restrictives.
L’accès aux médicaments fait partie intégrante du droit à la santé.
Les autorités nationales compétentes des États membres ont l’obligation
de garantir la disponibilité et l’accessibilité des médicaments
Note. Il convient
donc de s’assurer que les législations et les politiques nationales
n’utilisent pas les conventions des Nations Unies relatives au contrôle
des drogues à titre de mesures obstructives, restreignant l’accessibilité
et la disponibilité des médicaments prescrits. Les besoins médicaux
de la population doivent être satisfaits et le droit à la santé
doit être garanti.
45. Je suis convaincu que le sujet de la dépendance aux médicaments
prescrits devrait avoir une priorité plus élevée en Europe. Avec
nos différents organes spécialisés (tels que le Groupe Pompidou,
la Direction européenne de la qualité du médicament (EDQM) et le
nouveau Comité directeur pour les droits de l’Homme dans les domaines
de la biomédecine et de la santé), nous sommes bien placés, au Conseil
de l’Europe, pour contribuer aux initiatives visant à prévenir et
combattre la dépendance délétère aux médicaments prescrits et pour
veiller à ce que les patients nécessitant des médicaments prescrits
obtiennent leur traitement en temps utile, en particulier si nous
travaillons de concert avec l’OMS, notamment pour pouvoir éventuellement
rédiger et diffuser des orientations sur la prévention, l’identification,
la prise en charge et le traitement de la dépendance aux médicaments
prescrits, au niveau mondial et/ou au niveau du Conseil de l’Europe.
46. Mes principales recommandations peuvent donc se résumer comme
suit:
- les États membres du
Conseil de l’Europe devraient suivre les orientations de l’OMS fondées
sur des données probantes et, en s’inspirant des exemples européens
de bonnes pratiques, élaborer des lignes directrices nationales
(s’ils ne l’ont pas déjà fait) sur le bon usage des médicaments
prescrits qui présentent un risque de dépendance, en associant toutes
les parties prenantes concernées, dont les prescripteurs, les pharmaciens,
les associations de patients et les universitaires ;
- le Comité des Ministres du Conseil de l’Europe devrait
envisager de formuler une recommandation sur les droits des patients
en lien avec l’utilisation de médicaments sur ordonnance, qui énoncerait,
entre autres, le droit à l’accessibilité effective et à la disponibilité
des médicaments essentiels, y compris ceux qui contiennent des substances
contrôlées au titre du droit international, ainsi que le droit de
tout être humain de jouir du meilleur état possible de santé physique
et mentale, sans dépendance ni addiction.
47. Si, de plus, nous allouons les fonds nécessaires pour assurer
la prise en charge globale des maladies (en particulier la douleur
chronique non maligne, la dépression, les troubles du sommeil et
les troubles anxieux) qui sont habituellement traitées par des médicaments
prescrits présentant un risque de dépendance, notamment en rendant
les interventions non médicamenteuses (telles que l’accompagnement
psychologique ou la réadaptation) accessibles à tous ceux qui en
ont besoin et aussi rapidement que possible, et si nous accordons
une attention particulière aux déterminants sociaux de la santé
et tirons des enseignements de la pandémie de covid-19, nous parviendrons
alors à prévenir et à combattre la dépendance délétère aux médicaments
prescrits.
